胸壁神経ブロック4種比較：肋間・傍椎体・セラタスプレイン・TTPの適応と手技
胸壁・胸骨領域の手術で使う神経ブロックは4種類ある。肋間神経ブロック・傍椎体ブロック・セラタスプレインブロック・TTPブロック（Transverse Thoracic Plane block）だ。選択を決めるのは2軸のみである。胸膜まで含めてブロックできるか、そして胸骨正中切開か否か。本記事ではこの2軸を基準に、4種の解剖学的根拠・手技・適応を比較整理する。
1. 胸壁の神経支配：基本構造
胸壁の感覚神経は肋間神経である。各胸椎レベル（T1〜T13）から出る胸神経（thoracic spinal nerves）の腹側枝にあたる。
各肋間神経は以下の経路を辿る。
- 椎間孔から出て傍椎体腔を通過
- 肋骨の下縁に沿って前外側へ走行（肋骨溝内）
- 外側でいくつかの皮枝に分岐
- 最終的に皮膚・胸骨に到達
胸骨周囲では、肋間神経の前皮枝が内胸動静脈と並走して胸骨腹側面に到達する。この走行が後述のTTPブロックの解剖学的根拠になる。
2. 選択軸：胸膜カバー＋胸骨切開
胸壁ブロック4種の最も実用的な選択軸は2つある。
| ブロック | 胸膜カバー | アプローチ深度 | 主な適応 |
|---|---|---|---|
| 肋間神経ブロック | ◯ 可能 | 中（肋骨下縁） | 開胸後鎮痛、胸壁腫瘍（深部まで） |
| 傍椎体ブロック | ◯ 可能 | 深（椎体外側） | 開胸・広範囲鎮痛、根元でカバー |
| セラタスプレインブロック | ✕ 不可 | 浅（前鋸筋面） | 体表手術（乳腺、体表腫瘍） |
| TTPブロック | 胸骨周囲のみ | 中（胸骨深層筋膜面） | 胸骨正中切開専用 |
3. 肋間神経ブロック
3.1 解剖学的根拠
肋間神経は肋骨下縁の肋骨溝内を走行する。各肋骨レベルで個別に薬液を浸潤させることで、対応する皮節をブロックできる。
3.2 手技
- 動物を側臥位にする（ブロック側を上にする）
- 肋骨下縁を触知またはエコーで同定
- 針を肋骨下縁にコツンと当て、わずかに尾側へ滑らせる
- 肋骨血管神経束付近に局所麻酔薬を浸潤
- カバーしたい皮節に応じて複数の肋骨レベルで実施
皮節支配はオーバーラップするため、開胸切開では切開肋間の前後各2椎体分を含めてブロックする。
3.3 用量目安
- ブピバカイン 0.5%：0.25〜0.5 mL/部位
- 複数部位ブロックでは局所麻酔薬の総量上限を厳守
3.4 適応
- 開胸後の鎮痛
- 胸壁腫瘍切除（胸膜を含む深部切除）
- 肋骨骨折
3.5 制限
- 注入部位が複数になるため用量管理が必要
- 個別の神経を狙うため、解剖把握が重要
- 気胸リスク（後述）
4. 傍椎体ブロック（paravertebral block）
4.1 解剖学的根拠
傍椎体腔（paravertebral space）は椎体外側、肋骨と椎体の間に形成される潜在腔である。ここには脊髄から出た直後の肋間神経が走行する。1か所への注入で複数の神経分節をブロックできる。
4.2 手技
- 動物を側臥位（または伏臥位）にする
- 背側からエコープローブを当て、椎体・横突起・肋骨頭を同定
- 傍椎体腔に針を進める
- 局所麻酔薬を浸潤
4.3 用量目安
- ブピバカイン 0.5%：0.1 mL/kg程度（1ブロック）
- 薬液量により広がる範囲が変わるため、用量設定は適応により調整
4.4 適応
- 開胸術
- 広範囲の胸壁手術
- 胸壁腫瘍切除
4.5 制限
- 技術的難度が肋間神経ブロックより高い
- 硬膜外腔への薬液漏出リスク（広範囲ブロック発生）
- エコーガイド下推奨
5. セラタスプレインブロック（serratus plane block）
5.1 解剖学的根拠
前鋸筋（serratus ventralis）の表層または深層の筋膜面に局所麻酔薬を浸潤させる。ターゲットは肋間神経の外側皮枝が前鋸筋を貫通する部位で、体表のみを選択的にブロックする。胸膜・深部組織はブロックできない。
5.2 手技
- 動物を側臥位にする（ブロック側を上にする）
- エコープローブを胸壁外側に当て、肋骨と前鋸筋を同定
- 前鋸筋の筋膜面に針を進める
- 局所麻酔薬を浸潤
5.3 ブラインド手技
エコーが利用できない場合、ブラインドでの実施も報告されている。肋骨にコツンと針を当てて深さを確認し、筋膜面に局麻を浸潤させる。ただし再現性・安全性の観点からエコーガイド下が推奨される。
5.4 用量目安
- ブピバカイン 0.25〜0.5%：0.2〜0.4 mL/kg
5.5 適応
- 乳腺腫瘍切除
- 胸壁体表腫瘍切除
- 体表の創傷修復
5.6 制限
- 胸膜・深部組織のブロックは不可
- 開胸術には不適応
6. TTPブロック（Transverse Thoracic Plane block）
6.1 解剖学的根拠
胸骨正中切開（median sternotomy）は犬猫の手術手技のなかでも侵害刺激が最大級とされる。両側のT2〜T8前皮枝が胸骨腹側面で交叉的に支配するため、片側ブロックでは対応できない。
TTPブロックは胸骨内側面の横胸筋（transversus thoracis muscle）と肋間内筋の間の筋膜面に局所麻酔薬を浸潤させる手技である。この筋膜面は内胸動静脈と前皮枝が並走し上下に連続する。そのため、限られた注入点で複数椎体レベルをカバーできる。
6.2 手技
- 動物を背臥位にする
- 胸骨の輪切り像をエコーで描出（プローブを胸骨に対して直交方向）
- 最深層に細い筋（横胸筋）、その背側に内胸動静脈の輪切り像を同定
- 動静脈に近接した筋膜面に針先を誘導
- 局所麻酔薬を浸潤
6.3 定法は両側4か所
獣医文献（Alaman et al. Animals 2022；犬死体研究）では、第3肋間と第6肋間の各側2点（両側計4点）の手技でT2〜T7の安定したカバーを確認している。注入部位は施設・術者が解剖を確認したうえで、文献を参照しながら設定する。注入量の目安は死体研究で0.25〜0.5 mL/kg/点、臨床報告で0.2 mL/kg/側である。
| 注入部位（例） | 数 |
|---|---|
| 第3肋間レベル | 両側1か所ずつ（計2か所） |
| 第6肋間レベル | 両側1か所ずつ（計2か所） |
| 合計 | 4か所 |
この4点ブロックで胸骨周囲全域の前皮枝をカバーする設計となる。
6.4 用量目安
- ブピバカイン 0.25〜0.5%：0.1〜0.3 mL/kg/部位
- 4部位の合計が局所麻酔薬最大用量を超えないよう管理
6.5 適応
- 胸骨正中切開術全般
- 開心術への進入路
- 縦隔腫瘍切除
- 胸骨骨折整復
- 胸骨切除術
6.6 制限
- TTPブロック単独では開胸（側胸切開）には対応できない——胸骨周囲のみのカバー
- 胸骨正中切開＋開胸を伴う症例では、肋間神経ブロックや傍椎体ブロックの併用が必要
- 内胸動静脈損傷リスク（エコー必須）
臨床メモ： TTPブロックには術中循環反応抑制効果が報告されている。胸骨切開時の血圧・心拍上昇が抑制される症例があり、術中オピオイド使用量の削減に寄与する可能性がある。
7. 術式別ブロック選択マップ
| 術式 | 推奨ブロック |
|---|---|
| 肺葉切除（開胸） | 肋間神経ブロック or 傍椎体ブロック |
| 心嚢手術（開胸） | 傍椎体ブロック（広範カバー） |
| 胸骨正中切開（開心術・縦隔腫瘍） | TTPブロック（両側4か所） |
| 胸骨切除術 | TTPブロック |
| 胸壁腫瘍切除（胸膜含む深部） | 肋間神経ブロック or 傍椎体ブロック |
| 肋骨骨折 | 肋間神経ブロック（該当レベル） |
| 乳腺腫瘍切除（鎖骨側・胸部） | セラタスプレインブロック |
| 胸壁体表腫瘍切除 | セラタスプレインブロック |
| メルセデス切開（肝臓手術） | 傍椎体ブロック（外側筋切断のカバー） |
| 胸骨正中切開＋開胸 | TTPブロック ＋ 肋間／傍椎体 |
8. 注意事項と合併症
8.1 局所麻酔薬中毒（LAST）
複数部位ブロックでは局所麻酔薬の総量管理が重要となる。
| 薬剤 | 犬 最大用量 | 猫 最大用量 |
|---|
局所麻酔薬は最大用量を厳守する（複数部位ブロックでは各部位の合計量で評価）。 | リドカイン | 4〜6 mg/kg（エピネフリン添加時 最大8） | 2〜4 mg/kg | | ブピバカイン | 2 mg/kg | 1 mg/kg（犬の半量。猫はLAST感受性が犬の約2倍高く犬用量を流用しない） | | ロピバカイン | 3 mg/kg | 1〜2 mg/kg |
複数種の局所麻酔薬を併用する場合は、各々の毒性が加算的に働く。各薬剤の比率を考慮した総量管理が必要である。
TTPブロックは両側4か所注入のため、薬液総量管理に特に注意する。
8.2 気胸リスク
肋間神経ブロックでは、針先が胸膜を貫通すると気胸を引き起こす。エコーガイド下で針先位置を確認し、安全性を高める。
8.3 硬膜外腔への薬液拡散
傍椎体ブロックでは薬液量が多い場合、硬膜外腔へ拡散して両側ブロックが発生する可能性がある。用量設定と注入速度の管理が必要。
8.4 内胸動静脈損傷（TTP特有）
TTPブロックでは内胸動静脈に近接した筋膜面に針を進めるため、血管損傷のリスクがある。エコーガイド下で動静脈を確実に同定し、針先位置を継続的にモニタリングする。
9. まとめ
- 胸壁ブロックの選択軸は「胸膜カバーの可否」と「胸骨切開の有無」の2軸である
- 開胸術・胸壁深部手術には肋間神経ブロックまたは傍椎体ブロックを選択する
- 体表手術（乳腺・体表腫瘍）にはセラタスプレインブロックが適切
- 胸骨正中切開にはTTPブロック（両側4か所）が第一選択
- セラタスプレインブロックはブラインド手技も報告されているが、エコーガイド下が推奨される
- 複数部位ブロックでは局所麻酔薬総量の管理が必須
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